Inschrijven

U kunt onderstaand inschrijfformulier gebruiken om u in te schrijven voor Fysiotherapie/Aquasporten die worden gegeven in samenwerking met Zwemschool Joke. Na ontvangst van het inschrijfformulier ontvangt u binnen 5 werkdagen een ontvangstbevestiging van de inschrijving.

    Voornaam*
    Achternaam*
    Geboortedatum*
    Geslacht*
    Adres*
    Postcode*
    Woonplaats*
    Telefoon vast
    Telefoon mobiel*
    Email*
    Voorkeur tijd*
    Voorkeur start maand*
    Wanneer u niet beschikbaar ben op een van bovenstaande tijden, kunt u aangeven op welke dag en tijd u wel beschikbaar bent?
    Medische geschiedenis die van belang is voor de fysiotherapeut(e). U kunt hierbij denken aan een pathologie/aandoeningen, operaties, medicatie gebruik en controle bij arts/specialist

    Het is mogelijk het lesgeld per automatische incasso te incasseren of per factuur (per bank overmaken of contant) te voldoen. Voor de betaling van het lesgeld per factuur (per bank overmaken of contant) zal er maandelijks € 2,50 in rekening worden gebracht voor administratieve kosten. Voor het incasseren van het lesgeld per automatische incasso zijn geen extra kosten van toepassing. De wijze van betaling zoals aangegeven bij inschrijving zal worden toegepast voor het betalen van het lesgeld. Het is niet mogelijk om lesgeld met terugwerkende kracht op een andere manier te voldoen.

    Wanneer u ervoor kiest om te betalen via de automatische SEPA incasso Bank/Giro dan vragen wij u om de volgende gegevens. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Zwemschool Joke om incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven. Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor contact om met uw bank.

    Gegevens rekeninghouder.

    Tenaamstelling:

    Bank:

    IBAN:

    Naam akkoord automatische incasso:

    Ik machtig u, conform uw verklaring, om de persoonsgegevens van mij en mijn kind in uw administratie te mogen verwerken*

    Bij deze verklaar ik dat ik de algemene voorwaarden bij inschrijving op de website te hebben begrepen en te hebben aanvaardt.*


    Wij maken gebruik van reCAPTCHA van Google hierbij zijn hun Privacybeleid en servicevoorwaarden van toepassing.

    Wij gaan zorgvuldig met je gegevens om. Lees onze privacyverklaring.

    error: Op deze tekst berust copyright
    × App met ons